不要用「因為…，所以…」！

今天上課中，一個附帶的討論，卻成為現象學分析中的重要議題。

現象學的分析寫作中要求我們不要用「因為…，所以…」來表達事件之間的連繫方式。「因為…，所以…」把事物之間以因果關係連繫起來，然而這個因果關係並非事物對我們的呈現，而是我們一個自然的傾向，以此認定事物的關連。

在課堂上我說，「因為…，所以…」將遮蔽了事物的面目，而如果我們可以停止這個傾向，我們可以開始看到不同的事物風景。但這要如何解釋呢？

又，事物如果不是以因果關係連繫起來，那它們又是如何連繫起來呢？

我以「瞎子摸象」來比喻。有人摸到樹幹，有人摸到水管，有人摸到牆壁，有人摸到扇子，有人摸到繩子。如果我們說：「因為這是樹幹，所以這是水管。」這顯然十分荒繆！
避免了太快的因果關係認定，我們才有機會再次想：樹幹、水管、牆壁、扇子、與繩子會是以什麼方式連繫起來呢？答案是：大象。

也就是說，現象學的「看見」，是把原本被視為零散的呈現，勾劃(articulate)出一個整體圖象。至於這個圖象是否可靠，是否不流於武斷、任意(arbitrary)，檢查的方法就是看看我們是否可以完成這樣的描述：「這是一隻大象，被說成樹幹的是牠的腳，水管是牠的鼻子，牆壁是牠的身驅，扇子是牠的耳朵，而繩子是牠的尾巴。」如果有一個部分無法被納入其中，那「大象」可能不是這些呈現的最佳整合圖象！

對比於現象學的分析步驟，樹幹等可說是意義單元，而大象則是構成主題。同時，相對於最後的置身結構描述，構成主題也會是樹幹、水管等，等待一個「大象」來將之統整起來。

回頭來看，因果關係的連繫僅是線性的連繫，沒有辦法給出立體的多重面貌關係。

課堂上的另一個比喻，拼圖遊戲，則是說明從部分到整體之「看見」的過程。拼圖遊戲的完成也不是依賴因果關係的認識，而是要從一個個片塊中「看出」統整的圖象。對每一片塊的琢磨考察，以及片塊間連繫的嚐試變換，是長出如此「看見」的必經過程。

這是一種有新意的看見(innovative seeing)，這就是現象學的「想像」。
(多說一句話，想像將文本描述的經驗場景帶到分析的眼前，但這種「帶到眼前」並非去恢復事實，而是一種有新意的看見。)

憂鬱症用藥的爭議(一)

中時新聞資料庫
中國時報 A12/生活新聞 2008/02/27 英研究：抗憂鬱藥沒療效 還有副作用
【鍾玉玨／綜合廿五日外電報導】
英國一項醫學研究發現，憂鬱症病情較輕的患者服用百憂解等「選擇性血清促進素再吸收抑制劑」（SSRI）類的新一代抗憂鬱藥物，療效不會優於安慰劑；就連重度憂鬱患者，服用SSRI抗憂鬱藥後，病情改善程度也非常有限，而且能否歸功於抗憂鬱藥，仍有待商榷。
由赫爾大學（University of Hull）心理學系教授克希（IrvingK irsch）領導的研究團隊針對「百憂解」（Prozac ）、「速悅」（E fexor）與「克憂果」（Seroxat）等常見抗憂鬱處方藥的四十七個臨床試驗之結果進行綜合分析後推斷，抗憂鬱藥劑對大部分憂鬱症病患並無明顯臨床療效，對許多患者的效果與無作用的安慰劑相同。
對病情較輕患者 效果如安慰劑
上述綜合分析刊載於最新一期《PLoS醫學》（Public Library of Science:Medicine）線上期刊。
研究人員認為，抗憂鬱藥看似對重度憂鬱患者有效，其實是因為這些病患在臨床試驗期間，對安慰劑較無反應，而非對抗憂鬱藥有顯著反應。
克希說，不論是服用抗憂鬱藥或安慰劑，患者憂鬱症改善程度並無顯著差異，顯示憂鬱症患者可以不靠任何化學（藥物）治療，就可以好轉。他接著說，除非病情嚴重，又找不到其他替代療法，否則沒有理由開立抗憂鬱藥給患者。
服用SSRI抗憂鬱藥在英國極為普遍，儘管官方用藥指南強調，這類藥物不該是中度憂鬱患者的首要治療方式，但百憂解等處方藥二○○六在英國仍突破新高，醫界開立了三千一百萬次，金額將近三億英鎊（約台幣一百八十億）。
克希表示，他是根據資訊公開法案，取得美國食品藥物管理局中藥廠的數據，針對五千多位憂鬱症患者之四十七個臨床試驗所得數據所做的綜合分析，無疑對目前英國精神科醫師濫開抗憂鬱藥給病患的現象提出強烈質疑。
恐有自殺傾向、失眠等副作用
SSRI抗憂鬱藥劑也有若干副作用，包括病患服用後會有自殺的傾向，輕者則出現焦慮、失眠、噁心、頭痛、嘔吐等症狀。在英國，自一九九○年以來，服用克憂果而自殺的憂鬱症患者已超過五十人。而在美國，聯邦食品暨藥物管理局也要求克憂果藥商在包裝盒加註警語。
但克希強調，儘管服用抗憂鬱藥的療效不大，不過病患切勿自做主張，應先與醫師諮商後再行定奪。
另一方面，藥商反駁克希研究團隊所做的推斷。克憂果生產商葛蘭素史克藥廠表示，這個研究分析的數據樣本過少。

原始報導

關於精神藥物

寬寬學腳踏車

寬寬去年十一月底學騎腳踏車。原先我像小時候爸爸教我騎車的方式，扶著寬寬的車子，跟他一起跑。結果一下子就腰酸背痛(真是養兒方知父母恩啊！)，而且寬寬還一直要我扶，沒扶他就生氣。我想這樣好像教不出會替別人想的兒子咧！

少依後來在網路上找到教小兒騎車的方法：1、把踏板拆下來，先讓他牽車；2、會牽車後，要他騎上去，雙腳踏地，用腳划；3、找一個有點傾斜的路面，讓他邊划邊滑，可以嚐試把雙腳收起來，學習平衡；4、會平衡後，把踏板裝回去，就可以踩了。

接下來，我就讓寬寬牽車，再騎上去划。起先寬寬一直跌倒，而我觀察到，腳踏車對寬寬的身體來說，是一個陌生且不會改變的「物」，是無法征服的東西。寬寬的身體根本不知道如何與腳踏車相處。
以這樣來看，後來寬寬會牽車，會坐上去划，其實是他讓自己的身體去服從腳踏車這個無生命之物所給出的條件。
我們或許可以這樣說，如果一個小孩一直認為自己要做主人，自己是「物」的主人，那他是學不會腳踏車的。只有當他放下脾氣，願意在跌跌撞撞之中讓自己去配合腳踏車，他才有機會獲得腳踏車帶給他的自由。

也就是說，自由的獲得不是去成為世界的主人，而是去聆聽「物」的條件，並讓自己順服於這個條件。在這樣的順服中，人的生命也延展出去。我想大提琴之於馬友友，也是這個道理吧！

***
那天後來寬寬跌了大概兩個小時。我在一旁，每當他跌倒，我就拍手大叫：「很棒，很好，站起來再試一下！」有幾次寬寬快耐不住了，要發脾氣，我就說：「如果你覺得累了，那我們今天就做到這裏，我們回家休息。我覺得你做得很好，很棒。」通常寬寬就說他要繼續。

其實他真的跌得蠻辛苦的。我那時在想，若是有人在旁邊看，一定會覺得我這個爸爸太冷血吧！我想，大概也只有像我這種心理治療者的爸爸才會這樣鐵石心腸吧！

不過，當第二天寬寬學會腳踏車時，他非常得意。我就趁機告訴他，先前他如何地不會騎，摔了好多次，但現在不一樣了，他會騎了。這都是綀習的結果。

如果先前提到學習腳踏車是要順服腳踏車，是要小孩收起那ego-centeric的傾向，這種逆著習性的事可能就要有另一個人(就像我之於寬寬)的陪伴鼓勵吧！

做為老師的我，要如何才能讓學生跌倒，然後又能持續下去呢？

最近寬寬在學直排輪。他也是一直跌倒，不過他已經明白，雖然現在看不到自己像別人一樣瀟灑地溜，但他知道他一定會學會直排輪的。

而我忍不住會想，恩恩這小子，對於他爸爸的這種手段，又會如何反應呢？

憂鬱症用藥的爭議(三)

中時電子報｜論壇新聞｜憂鬱症 應治療且可治癒
中國時報 2008.03.05　
憂鬱症 應治療且可治癒
賴德仁、陳正宗

　二月二十七日，國內各主要媒體報導英國赫爾大學所發表的一項抗憂鬱劑的研究報告，隔日中國時報時論廣場蘇熙文醫師發表「憂鬱症是一種疾病嗎」投書，唯恐有些憂鬱症病友因這些報導而自行停藥，影響治療效果，有必要對於這篇研究及蘇文做出澄清與說明。

　英國的研究採綜合分析法，將過去多篇藥物試驗資料放在一起分析。類似的事後研究因為無法控制原先個別研究設計的差異，要小心推論。一般而言藥物試驗樣本數目較少、研究時間較短，與臨床複雜的診斷與處置差異甚大，並不能完全類比到臨床情境。而且不同國情文化，需要不同的考慮。

　由於對於精神相關疾病的誤解甚至汙名化，憂鬱症個案對於治療常會抗拒就醫，台灣憂鬱症個案就醫特點首先就是容易「延遲治療」。英國的研究結論發現抗憂鬱劑對輕度憂鬱症的效果不如安慰劑，甚至會造成更多的副作用。由於「延遲治療」，所以在台灣許多個案就醫治療時多已足夠嚴重，大多需要加上抗憂鬱劑治療。

　第二個台灣憂鬱症治療的特點就是容易「提早中斷」。依照我們之前健保資料的分析，有將近三分之ㄧ的個案在首次憂鬱症診治後，就沒有第二次的治療，到第一個月只剩不到一半繼續接受治療，類似的情形在美國仍有超過七成的個案持續接受治療。這樣的「提早中斷」，不只會使憂鬱症狀無法緩解，甚至容易復發。

　我們繼續分析提早中斷與持續治療預後的差異，發覺憂鬱症治療前九十天內是黃金關鍵期。若連續九十天以上都使用抗憂鬱劑，復發率約五．三％，而提早中斷者三十四．七％可能復發，復發機率為前者的六．五倍。

　之前國外也曾有類似的報告，英國甚至在二○○四年對於青少年憂鬱症個案對於抗憂鬱劑的使用加註警語，這幾年臨床學界檢討起來，普遍認為雖抗憂鬱劑並非完美，但仍有其重要療效。目前對於憂鬱症的診斷與治療雖仍然不足，正確適當的使用抗憂鬱劑，對許多憂鬱症個案是很必要的。

　精神醫學的研究發展日新月異，目前對於精神疾病的診斷都有明確的標準，治療選擇也有科學性的證據。以憂鬱症而言，並不是一般輕微的情緒低落，精神科醫師會評估個案症狀是否已達嚴重憂鬱情緒或是對事情喪失興趣，影響功能無法自行回復，才會考慮診斷憂鬱症。有時要考慮排除身體疾病其他因素作鑑別診斷。治療上，也不只是單純使用抗憂鬱劑，同時，也會對於個案的心理社會因素作建議性處置。

　世界衛生組織建議憂鬱症是本世紀三大疾病，它的盛行率高、就診率不佳、中斷率高，嚴重的憂鬱症甚至會自殺。但是憂鬱症絕對是一種需要治療、可以治癒的疾病。建議病人對於自身的病情及用藥情形，應與專業醫師討論評估，千萬不要自行停藥或換藥，不然無法緩解症狀之外，還會讓病情持續惡化，甚至導致自殺。（賴德仁為台灣精神醫學會理事長，陳正宗為台灣憂鬱症防治協會理事長）

重點是，吃藥的人如何經驗這些藥物？

關於精神藥物

憂鬱症用藥的爭議(二)

中時電子報｜論壇新聞｜憂鬱是一種疾病嗎？
中國時報 2008.02.28　
憂鬱是一種疾病嗎
蘇熙文

　英國最新研究發現，服用抗憂鬱藥物的民眾恐怕只是浪費了時間和精神，因為這些藥物的療效和安慰劑差不多。其實這樣的研究報告早在數年前就已經有發現，而精神科醫師和藥廠卻極力撇清，也淡化抗憂鬱藥物竟然會導致暴力行為和自殺的資訊。

　事實上憂鬱症尚未被確認是哪個大腦分泌物質造成，精神科的理論也只是假設憂鬱症可能是血清素或多巴胺的問題所引起。不僅如此，精神疾病診斷手冊裡面的所有疾病都尚未被證實是大腦分泌有問題造成的，這樣的事實很嚇人，卻是精神科醫師不願面對的真相。

　精神醫學建立在唯物論的基礎上，認為精神疾病是大腦出問題而造成的，然而卻沒有定義出甚麼是「正常人」。翻開精神疾病診斷手冊，數學能力不好叫作數學疾患、注意力不集中名為注意力缺乏症、小孩無法靜下來被稱為注意力缺乏過動症、持續吃非營養的物質叫作亂食症、每天喝咖啡三杯以上叫做咖啡因成癮、小孩跟大人作對叫做品性疾患。

　這樣的精神醫學真的是科學嗎？一九六八年心理學家羅森罕做了一項實驗，他和其他七名精神正常的朋友，跟精神科醫師講述同樣的症狀，進了十二所精神病院。他的實驗目的是：精神科醫師需要多久的時間才能拆穿「假病人」？結果全部人都被留院三周，且全部被診斷成精神疾病，大部分是「緩解性」精神分裂症，每個人雖然講述的症狀一樣，拿到的藥物都不同。

　後來「打開史金納的箱子」的作者，心理學家羅倫．史蕾特也做了一樣的實驗，她仿照羅森罕的實驗講述同樣的症狀，結果大部分精神科醫師判定是「憂鬱症」，總共開立給她二十五種抗精神科藥物和六十種抗憂鬱藥物，每次問診都不超過十三分鐘，平均候診時間卻多達兩個半小時。

　她分析兩次實驗，結論是精神科醫師的診斷常因當時「流行」的精神疾病，而開立出診斷，像是近年來最常開出的診斷是憂鬱症、躁鬱症或是注意力缺乏過動症。

　每個人都有心情不好的時候，如果此時被貼上「憂鬱症」標籤，很有可能就吃藥一輩子，因為醫生說要避免復發所以要吃藥控制。然而這樣的說法卻忽略了，我們每個人都應該自己調整心情、振作情緒、為生活負起責任、真正去面對並解決生活中造成憂鬱的問題、找出生活中會讓你快樂的事物、創造屬於你的夢想。

　另外值得一提的是，不論是憂鬱症或是精神分裂症，任何精神疾病都應先做身體檢查，排除生理因素造成的精神問題，像是甲狀腺分泌不足、腦瘤、荷爾蒙失調都有可能造成憂鬱的精神狀況，甚至因其它生理疾病而服用的藥物也有可能造成憂鬱，民眾在就醫前應多多瞭解相關資訊，確保自身權益。

　（作者為醫師，中華國際人權促進會常務理事）

受苦的人該怎麼辦？

關於精神藥物

或許太心急

今天上課有點亂，我想我太急切地希望學生能夠明瞭我所要教的方法可以抵達的地方。所以從上星期開始就把節奏拉得太快。

後來讓學生直接試寫分析，好像就好一點。學生可以具體地去嚐試，不只是聽我講，用想的。雖然要寫下來的東西對學生來說仍然是有點虛無飄渺，但學生感覺起來有反應多了。

好像，其實學生不像我想的，會對這樣的研究方法有先在的意見。就是老師說該如何做他們就如何做。對於學習現象學方法，這倒是好事。

關於駭客任務-為何祭師跟尼歐說他不是救世主？

今天看完駭客任務，聽到學生在討論：為何祭師跟尼歐說他不是救世主？

怎麼想這個問題呢？反過來想！
如果祭師跟尼歐說，他就是救世主，不錯，百分之百打包票。那又會如何呢？尼歐真的躺著幹世界也會被拯救了嗎？

尼歐就不會自我懷疑嗎？他就因為祭師的掛保證而信心百倍嗎？一個人對自己的信心又是什麼？

尼歐當然還是會半信半疑，萬一這是個謊言怎麼辦？我怎麼那麼笨，人家灌我迷湯我就真以為自己了不起了？還為別人賣命？

其實，人最大的困難就是自我懷疑。如何離開這樣的自我懷疑呢？

何謂懷疑？就是問什麼才是真的：我真的是救世主嗎？

也就是說，離開自我懷疑的方式就是放棄辨認真假的要求嗎？

是的。對於確定真假的要求讓我們無法不懷疑，無法不自我懷疑：我的認識是真的嗎？

再回到駭客任務。祭師說：很抱歉，你不是。不過，有一個人相信你是，他甚至願意為你而死。你要選擇，你要不要是。

原來，是不是救世主，是不是英雄，不是命定，而是選擇。

選擇面對困難，選擇承擔。I have to be。真假與否已不重要，我必需是。

同時，也沒有自我懷疑了，我必需是；因為有人相信我是。

莫斐斯的純然相信，力量在此。